<portal id="3309" name="devis" title="Formulaire de pré-abonnement" slug="formulaire-pre-abonnement" description="Formulaire de pré-abonnement et de demande de devis pour Philharmonie à la demande, ressources numériques de la Cité de la musique - Philharmonie de Paris pour les bibliothèques, conservatoires..." keywords="canonical-pad" style="page-PAD pleineLargeur devis" icon="basicimagedownload.ashx?repositoryId=2&itemId=4221" disabled="false" securityAccess="" isSystem="false" mobileEnabled="false" useForFront="true" hidden="false" categoryId="" application="" scope="MEDIA" scopeDescription="Media" creationDate="2017-01-26T10:04:33.973+01:00" owner="AdminEXPLOITATION" lastUpdateDate="2019-11-05T15:19:18.29+01:00" lastUpdateUser="AdminEXPLOITATION" layoutData="<?xml version="1.0" encoding="utf-16"?><portal><layout id="1" size="100%" orientation="Horizontal"><zone id="2" size="100%" orientation="Vertical" /></layout></portal>" status="1" cultureId="1036" cultureName="fr-FR" cultureNativeName="français (France)" parentId="" canView="true" canEdit="false" canChangeStatus="false" canModifyLayout="false" canDisable="false" canDelete="false" canEditTemplate="false" hasPendingChanges="false" publicationRequested="false" pendingChangesOwner="" typeId="1" indexable="true" template="1012" templateApplicationAlias="" templateScopeAlias="">
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<h1>Formulaire de pré-abonnement</h1>
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<p>Pour <strong>recevoir un devis</strong> et vous abonner à notre offre de ressources en ligne, merci de <strong>remplir le formulaire ci-dessous le plus précisément possible.</strong><br /> Vous recevrez ensuite votre dossier par email, à nous retourner paraphé et signé.</p>
<p class="detail">Rappel : l'abonnement est réservé aux établissements de service public à vocation culturelle ou éducative (bibliothèque, médiathèque, centre de documentation, conservatoire, école de musique, etc).</p>
<p>Si vous avez des difficultés pour remplir le formulaire d'abonnement, <a href="https://pad.philharmoniedeparis.fr/formulaire-contact.aspx">contactez-nous</a></p>
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<div id="crmWebToEntityForm" style="width: 600px; margin: auto;"><meta http-equiv="content-type" content="text/html;charset=UTF-8" /><form accept-charset="UTF-8" action="https://crm.zoho.com/crm/WebToLeadForm" method="POST" name="WebToLeads2250973000000116094"> <input style="display: none;" type="text" value="293128da36022fabe1e7bd1d6c1c25207d9d1e3c2c35bfc5c6b96b5de5eb7804" name="xnQsjsdp" /> <input id="zc_gad" type="hidden" value="" name="zc_gad" /> <input style="display: none;" type="text" value="d29de23c32e307f5a3d3afb3f96cabe3167e83303fcb78180e622852a607819c" name="xmIwtLD" /> <input style="display: none;" type="text" value="TGVhZHM=" name="actionType" /> <input style="display: none;" type="text" value="http://pad.philharmoniedeparis.fr/demande-devis-envoyee.aspx" name="returnURL" /> 
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<table style="width: 600px; background-color: white; color: black;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Semibold', sans-serif; background-color: #f5f5f5;" colspan="3">
<h4>1. Établissement contractant</h4>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="detail" style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif;" colspan="3">Un établissement peut contracter un abonnement pour le compte d’établissements tiers qui lui sont liés. Le cas échéant, il devra communiquer à la Cité de la musique - Philharmonie de Paris la liste de ces établissements.</td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Nom de l'établissement contractant<span style="color: red;">*</span></td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="100" required="" name="Company" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif;" colspan="3"><span class="detail">Vous préciserez plus bas la liste des structures à connecter</span></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Type d'établissement</td>
<td style="width: 250px;"><select style="width: 250px;" name="LEADCF16">
<option value="-None-">-None-</option>
<option value="Bibliothèque ou médiathèque municipale">Bibliothèque ou médiathèque municipale</option>
<option value="Réseau de bib. - CoAg/CoUrb/ComCom/EPT">Réseau de bib. - CoAg/CoUrb/ComCom/EPT</option>
<option value="Bibliothèque ou médiathèque départementale - Conseil Général">Bibliothèque ou médiathèque départementale - Conseil Général</option>
<option value="BMVR">BMVR</option>
<option value="Bibliothèque universitaire">Bibliothèque universitaire</option>
<option value="Conservatoire à rayonnement communal ou intercommunal">Conservatoire à rayonnement communal ou intercommunal</option>
<option value="Conservatoire à rayonnement départemental">Conservatoire à rayonnement départemental</option>
<option value="Conservatoire à Rayonnement Régional - CNSM">Conservatoire à Rayonnement Régional - CNSM</option>
<option value="CEFEDEM/CFMI">CEFEDEM/CFMI</option>
<option value="Ecole de musique municipale">Ecole de musique municipale</option>
<option value="Ecole de musique associative">Ecole de musique associative</option>
<option value="Institut français">Institut français</option>
<option value="Autre">Autre</option>
</select></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Site Web</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="255" name="Website" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Nombre d'usagers de l'établissement</td>
<td style="width: 250px;"><select style="width: 250px;" name="LEADCF1">
<option value="-None-">-None-</option>
<option value="Moins de 5 000">&lt; 5 000</option>
<option value="Entre 5 000 et 10 000">Entre 5 000 et 10 000</option>
<option value="Entre 10 000 et 15 000">Entre 10 000 et 15 000</option>
<option value="Entre 15 000 et 20 000">Entre 15 000 et 20 000</option>
<option value="Entre 20 000 et 25 000">Entre 20 000 et 25 000</option>
<option value="Entre 25 000 et 30 000">Entre 25 000 et 30 000</option>
<option value="Entre 30 000 et 35 000">Entre 30 000 et 35 000</option>
<option value="Entre 35 000 et 40 000">Entre 35 000 et 40 000</option>
<option value="Entre 40 000 et 45 000">Entre 40 000 et 45 000</option>
<option value="Entre 45 000 et 50 000">Entre 45 000 et 50 000</option>
<option value="Entre 50 000 et 60 000">Entre 50 000 et 60 000</option>
<option value="Entre 70 000 et 80 000">Entre 70 000 et 80 000</option>
<option value="Entre 80 000 et 90 000">Entre 80 000 et 90 000</option>
<option value="Entre 90 000 et 100 000">Entre 90 000 et 100 000</option>
<option value="Plus de 100 000">&gt; 100 000</option>
</select></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Nombre de structures gérées</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="9" name="LEADCF51" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Liste des structures gérées</td>
<td><textarea style="width: 250px;" maxlength="2000" name="LEADCF17"> </textarea></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Êtes-vous déjà abonné ?</td>
<td style="width: 250px;"><select style="width: 250px;" name="LEADCF19">
<option value="-None-">-None-</option>
<option value="Oui">Oui</option>
<option value="Non">Non</option>
</select></td>
</tr>

<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif;" colspan="3"> </td>
</tr>

<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Semibold', sans-serif; background-color: #f5f5f5;" colspan="3">
<h4>2. Votre abonnement</h4>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="detail" style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif;" colspan="3">Nos abonnements sont annuels, de janvier à décembre. Pour les abonnements en cours d'année, le tarif de la 1ère année sera calculée au prorata entre la date de début d’abonnement et le 31 décembre de l’année en cours.</td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Date de début d'abonnement souhaitée</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="20" placeholder="jj/MM/aaaa" name="LEADCF81" /></td>
</tr>
<tr>
<td class="detail" style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif;" colspan="3"><span class="detail">Merci de bien respecter le format JJ/MM/AAAA</span></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif;" colspan="3"> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; background-color: #f5f5f5;" colspan="2">Accès à domicile pour les adhérents :</td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Nombre d'utilisateurs du service<span style="color: red;">*</span></td>
<td style="width: 250px;"><select style="width: 250px;" name="LEADCF2">
<option disabled="disabled">Choisir une option</option>
<option value="0 utilisateur à distance">0 utilisateur à distance</option>
<option value="50 (250€)">50 (250€)</option>
<option value="100 (500€)">100 (500€)</option>
<option value="150 (700€)">150 (700€)</option>
<option value="200 (850€)">200 (850€)</option>
<option value="250 (1125€)">250 (1125€)</option>
<option value="300 (1290€)">300 (1290€)</option>
<option value="350 (1470€)">350 (1470€)</option>
<option value="400 (1660€)">400 (1660€)</option>
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<option value="500 (2000€)">500 (2000€)</option>
<option value="600 (2100€)">600 (2100€)</option>
<option value="700 (2450€)">700 (2450€)</option>
<option value="800 (2800€)">800 (2800€)</option>
<option value="900 (3150€)">900 (3150€)</option>
<option value="1000 (3500€)">1000 (3500€)</option>
<option value="Plus">Plus</option>
</select></td>
</tr>
<tr>
<td class="detail" style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif;" colspan="3"><span class="detail"><a class="detail" style="display: inline-block;" href="/devenir-mediatheque-abonnee.aspx" target="_blank">En savoir plus sur nos offres et tarifs. </a> Tarifs annuels, non assujettis à la TVA</span></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif;" colspan="3"> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; background-color: #f5f5f5;" colspan="2">Accès sur place avec vidéo-projection en illimité :</td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Nombre de lieu(x) avec accès sur place et vidéo-projection illimitée<span style="color: red;">*</span></td>
<td style="width: 250px;"><select style="width: 250px;" name="LEADCF18">
<option disabled="disabled">Choisir une option</option>
<option value="0€ - pas de structure avec vidéo-projection">0€ - pas de structure avec vidéo-projection</option>
<option value="450€ - 1 structure avec vidéo-projection">450€ - 1 structure avec vidéo-projection</option>
<option value="900€ - 2 structures avec vidéo-projection">900€ - 2 structures avec vidéo-projection</option>
<option value="1350€ - 3 structures avec vidéo-projection">1350€ - 3 structures avec vidéo-projection</option>
<option value="1800€ - 4 structures avec vidéo-projection">1800€ - 4 structures avec vidéo-projection</option>
<option value="2250€ - 5 structures avec vidéo-projection">2250€ - 5 structures avec vidéo-projection</option>
<option value="2700€ - 6 structures avec vidéo-projection">2700€ - 6 structures avec vidéo-projection</option>
<option value="3150€ - 7 structures avec vidéo-projection">3150€ - 7 structures avec vidéo-projection</option>
<option value="3600€ - 8 structures avec vidéo-projection">3600€ - 8 structures avec vidéo-projection</option>
 </select></td>
</tr>
<tr>
<td class="detail" style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif;" colspan="3"><span class="detail"><a class="detail" style="display: inline-block;" href="/devenir-mediatheque-abonnee.aspx" target="_blank">En savoir plus sur nos offres et tarifs. </a> Tarifs annuels, non assujettis à la TVA</span></td>
</tr>
 
<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif;" colspan="3"> </td>
</tr>

<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Semibold', sans-serif; background-color: #f5f5f5;" colspan="3">
<h4>3. Adresses</h4>
</td>
</tr>

<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; background-color: #f5f5f5;" colspan="2">Adresse de l’établissement contractant :</td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">N° et rue</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="255" name="LEADCF22" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Complément d'adresse</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="255" name="LEADCF24" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Code postal</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="255" name="LEADCF23" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Ville</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="255" name="LEADCF20" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Département</td>
<td style="width: 250px;"><select style="width: 250px;" name="LEADCF25">
<option value="-None-">-None-</option>
<option value="1    Ain">1 Ain</option>
<option value="2    Aisne">2 Aisne</option>
<option value="3    Allier">3 Allier</option>
<option value="4    Alpes de Haute-Provence">4 Alpes de Haute-Provence</option>
<option value="5    Hautes-Alpes">5 Hautes-Alpes</option>
<option value="6    Alpes-Maritimes">6 Alpes-Maritimes</option>
<option value="7    Ardèche">7 Ardèche</option>
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<option value="21    Côte d'Or">21 Côte d'Or</option>
<option value="22    Côtes d'Armor">22 Côtes d'Armor</option>
<option value="23    Creuse">23 Creuse</option>
<option value="24    Dordogne">24 Dordogne</option>
<option value="25    Doubs">25 Doubs</option>
<option value="26    Drôme">26 Drôme</option>
<option value="27    Eure">27 Eure</option>
<option value="28    Eure-et-Loir">28 Eure-et-Loir</option>
<option value="29    Finistère">29 Finistère</option>
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</select></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Pays</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="255" name="LEADCF26" /></td>
</tr>

<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif;" colspan="3"> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; background-color: #f5f5f5;" colspan="2">Adresse de facturation :</td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Raison sociale</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="255" name="LEADCF27" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">N° et rue</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="250" name="Street" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Complément d'adresse</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="255" name="LEADCF28" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Code postal</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="30" name="Zip Code" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Ville</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="30" name="City" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Pays</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="30" name="Country" /></td>
</tr>

<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif;" colspan="3"> </td>
</tr>

<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Semibold', sans-serif; background-color: #f5f5f5;" colspan="3">
<h4>4. Contacts</h4>
</td>
</tr>

<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; background-color: #f5f5f5;" colspan="2">Responsable du suivi de l’abonnement :</td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Nom<span style="color: red;">*</span></td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="80" required="" name="Last Name" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Prénom</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="40" name="First Name" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Titre/fonction</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="100" name="Designation" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Adresse e-mail<span style="color: red;">*</span></td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="100" required="" name="Email" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Téléphone<span style="color: red;">*</span></td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="30" required="" name="Phone" /></td>
</tr>

<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif;" colspan="3"> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; background-color: #f5f5f5;" colspan="2">Direction de l’établissement contractant :</td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Nom</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="255" name="LEADCF14" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Prénom</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="255" name="LEADCF15" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">E-mail</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="100" name="LEADCF10" /></td>
</tr>

<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif;" colspan="3"> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; background-color: #f5f5f5;" colspan="2">Responsable du suivi administratif :</td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Nom</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="255" name="LEADCF11" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Prénom</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="255" name="LEADCF13" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">E-mail</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="100" name="LEADCF12" /></td>
</tr>

<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif;" colspan="3"> </td>
</tr>

<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Semibold', sans-serif; background-color: #f5f5f5;" colspan="3">
<h4>5. Informations complémentaires</h4>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Comment avez-vous connu notre offre ?</td>
<td style="width: 250px;"><input style="width: 250px;" type="text" maxlength="255" name="LEADCF3" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 200px;">Remarques</td>
<td><textarea style="width: 250px;" maxlength="1000" name="Description"> </textarea></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left; color: black; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif;" colspan="3">Attention : vérifiez bien que les informations saisies sont correctes avant de cliquer sur Envoyer.</td>
</tr>
<tr style="display: none;">
<td style="nowrap: nowrap; text-align: left; font-family: 'Source Sans Pro', 'SourceSansPro-Regular', sans-serif; width: 50%;">Origine du Prospect</td>
<td style="width: 250px;"><select style="width: 250px;" name="Lead Source">
<option value="-None-">Aucune</option>
<option value="Publicité">Publicité</option>
<option value="Appel entrant">Appel entrant</option>
<option value="Référence d’employé">Référence d’employé</option>
<option value="Référence externe">Référence externe</option>
<option value="Boutique en ligne">Boutique en ligne</option>
<option value="Partenaire">Partenaire</option>
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</tr>
<tr>
<td style="text-align: left; padding-top: 15px;" colspan="2"><input class="btn btn-default" style="color: #131307;" type="submit" value="Envoyer" /> </td>
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        var name='';
        var email='';

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